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來源: 原創 | 時間: 2024-09-29 10:43:23 | 我要分享: |
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案例要旨
某保險公司結合消費者祁某的理賠訴求及實際情況,與祁某就理賠糾紛事宜,雙方經協商后借助保險公司ODR(糾紛線上調解)平臺進行線上調解,實現便捷有效地達成和解。該案例充分體現了互聯網保險行業在線上服務端智能化、多元化化解保險糾紛方面作出的探索成效,同時為后疫情時代保險公司全面保障消費者依法求償權提供了實踐經驗與啟示。
案例簡介
祁某于2019年通過互聯網投保某保險公司短期醫療保險產品,次年7月,祁某因發生單方交通事故導致全身多處骨折理賠報案。接到報案后,某保險公司經調查發現祁某投保前曾有嚴重的糖尿病既往病史,在投保時未如實告知,因此某保險公司作出“因未如實告知不能賠付”的理賠結論。祁某對該結論表示不滿,某保險公司與祁某協商通過當地保險糾紛調解中心進行調解。
某保險公司首先向祁某詳細解釋:介入調解的保險糾紛調解中心是保險公司注冊地仲裁委員會下屬的非營利機構,調解過程還可以引入法院派駐法官及工作人員共同參與糾紛調解,同時調解達成的協議支持向法院申請出具司法確認書。祁某認可調解機構的公信力,但以疫情期間無法長途出行為由,表示無法參與調解。某保險公司提出,為便于消費者參與遠程調解,公司自主研發了理賠ODR(糾紛線上調解)系統,由祁某、保險公司、調解中心三方在線上以視頻通話的形式執行調解流程即可,祁某欣然同意。
一周后,經過線上調解訪談和對某保險公司與祁某所提供材料的評估,最終調解中心認為祁某確實存在投保未如實告知的情況,且祁某所患嚴重糖尿病既往病史足以影響某保險公司承保結論(將該病癥輸人同產品的智能核保頁面結論顯示拒絕承保),保險公司拒賠結論合理,支持某保險公司維持原理賠結論,同時考慮祁某出險情況,協調調解雙方解除保險合同,某保險公司將剩余保費退還祁某。祁某與某保險公司就該結論均表示認可,最終簽署調解協議達成和解。
調解達成共識后,祁某感嘆道:“我原來不知道糾紛調解這樣的好政策,作為普通消費者對保險認知相對有限,在和保險公司維權的時候心里難免有些沒底,但是有調解中心居中調停,心里踏實多了。”祁某還表示,某保險公司的ODR系統把費時費力的調解過程變得簡單多了,通過線上視頻溝通、系統傳輸證明材料的方式省力省心還省錢。
消費者投保時應履行如實告知義務。無論線上還是線下投保,保險公司可能會通過填寫健康情況告知書或代理人口頭詢問等途徑對消費者進行詢問,其目的是了解投/被保險人的健康、財務有關情況,以評估被保人所屬的風險等級,從而作出是否承保的決定。投保人的陳述應當全面、真實、客觀,不得隱瞞或故意不回答,也不得編造虛假情況欺騙保險人。如果未進行如實告知,可能會影響保險合同的效力。
保險消費者應當依法維權。購買保險后如遇到各類矛盾糾紛,消費者可以綜合運用投訴、調解、舉報、訴訟等渠道,合理合法表達訴求,依法維護自己的正當權益。警惕不法分子打著為消費者“維權”的旗號,慫恿或誘騙消費者委托其辦理退保、理賠事項,以“維權”之名行非法牟利、詐騙之實擾亂金融市場秩序,侵害消費者合法權益。