案情簡介

客戶胡某于2018年12月在D保險公司購買了一份終身壽險產品.在保險期間內胡某不幸確診為冠心病，急需進行心臟支架手術。遂向D保險公司提出理賠申請。而D保險公司認為胡某在購買保險時未如實告知其真實身體狀況，且胡某手術僅安裝兩個心臟支架，以不構成重疾為由明確表示拒賠。胡某對此強烈不滿，持續撥打市長熱線和向有關部門進行投訴信訪，聲稱投保時被告知可保障100多種重疾，一有理賠需求保險公司就推卸責任。為此D保險公司向調解中心申請調解。

調解經過

調解員詳細調查了解了客戶病情，客戶胡小東因“不穩定型心絞痛、冠心病”等病癥于2023年7月10日住院治療，并向D保險公司申請重大疾病理賠。經保險公司理賠部門審核，胡某于2023年7月24日進行造影和支架植人手術，造影結果顯示：左主干未見異常，左前降支80%，左回旋支100%，右冠脈30%，未達到合同約定的嚴重冠心病重疾責任，故作出拒賠決定。

根據保險合同一般條款顯示，重大疾病是指保險合同約定的、經醫院明確診斷并符合保險合同約定的疾病。以重大疾病保險條款為例，規定首次發病并經醫院確診初次患上一項或多項屬于保險合同所定義的重大疾病的，保險公司需要對該項確診重疾進行賠付。在此條款中，“冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）”被明確列為重大疾病的一種，其定義為“指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術”。至于支架搭橋數量問題，經調解員仔細查閱胡某與D保險公司簽訂的保險合同條款，其中未明確支架搭橋數量，故數量不能成為界定重疾的唯一標準，不能作為拒賠的理由。最終證實客戶為首次確診冠心病，且投保時無心臟相關疾病，心臟搭橋手術被界定為重大疾病，并在保險條款中明確規定為一種特定的治療方式，保險公司理應根據保險合同約定，對被保險人進行相應的理賠。經過調解員的努力協商，雙方最終達成一致意見：保險公司支付胡某保險理賠金24萬元，同時解除雙方的保險合同關系。

調解啟示

本案是一起典型的保險理賠糾紛，涉及合同履行、法律責任等方面的問題。調解過程中，調解員以保險合同約定為基本依據，促使雙方遵守契約精神，履行法定義務。理賠拒賠案件不能僅從表面證據武斷判定，而是需要謹慎細微的調查和邏輯推理，本案中的主要爭論點為當事人支架搭橋數量是否屬于構成重疾標準，調解人員必須以為金融消費者負責的精神尋找證據支持，再提供符合實際的協商方案。本案也提醒廣大消費者在購買保險時應該充分了解保險合同的內容，認真履行告知義務。保險公司應在手術理賠方面需要嚴格遵守合同條款，規范理賠流程，合理評估醫療費用，加強風險評估和風險管理，充分保障消費者的合法權益。

消費提示

心臟搭橋又叫做冠狀動脈旁路移植術，屬于重疾險的必保重疾之一，但是有的保險公司對其理賠有一定的要求，即必須是為治療嚴重的冠心病，已經實施了切開心包進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術，才能進行理賠。而所有未切開心包的冠狀動脈介入治療，則不在重疾險的保障范圍內。

不同的保險公司和保險產品對于心臟搭橋手術的保險報銷政策可能會有所不同。因此，在購買保險時，應仔細閱讀保險合同的條款，了解保險公司對于心臟搭橋手術的保險報銷政策，并選擇適合自己的保險產品。只有在保險的保障下，患者才能更好地應對心臟搭橋手術帶來的經濟壓力。