案情簡介

客戶D先生女兒小D是位正值花季的可愛少女，處在初中緊張的學業中。D先生保險意識很強，不僅為女兒購買了多種商業保險，在每年學校組織購買學平險時，也會再主動為小D投保學平險。2022年10月的一天，在學校午休的小D突然全身抽搐、意識喪失、面色紫紺、還伴有嘔吐和全身乏力，約10分鐘后才逐漸恢復，隨即至醫院就診，住院檢查診斷為巨大腦血管畸形、軟腦膜動靜脈瘺及續發性癲癇。幸運的是最終小D通過治療痊愈，D先生才終于安下心，并開始準備就診材料張羅孩子的理賠。D先生向購買學平險的R公司提交理賠申請后，沒過幾天竟然收到公司發送的拒賠通知，拒賠理由是“遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常”，D先生知曉后異常氣憤，向監管部門進行了投訴，并在監管部門引導下向調解中心申請調解。

調解經過

該糾紛涉及復雜和專業的醫學知識，調解員受理后向R公司調閱了D先生申請理賠的全部材料，向行業內理賠專家請教，了解拒賠理由。根據小D住院病歷顯示，小D最終確診為“腦血管畸形”疾病編碼028.300,依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的園際統計分類》(ICD-10)以Q字母分類的疾病均為“先天性畸形變形和染色體異常”的疾病，而ICD-10版本的疾病分類是目前我國醫療行業診斷和保險行業理賠現行在用的主要依據。再查看該學平險的合同條款，在責任免除的眾多項目中也確有“遺傳性，先,先天性畸形、變形或者染色體異常”一項。R公司在D先生申請理賠三天后發出拒賠通知書，從受理到評估環節中并無過錯與違規。

為協助D先生爭取合法權益，調解員再次聯系其了解投保情況。D先生反映：家長根據學校的一紙通知和一張記錄了價格與保障情況的簡單表格進行投保，沒見到R保險公司派人宣傳講解；出險后理賠也沒人過問，是自己通過R公司APP提交的理賠申請，結果直接被拒賠；想了解一下具體情況，結果不論是R公司的官方電子客服還是人工客服都是應付式解答，讓人氣憤。總之對于連續投保多年學平險，第一次理賠就被先天性疾病為由拒賠，D先生心理上難以理解和接受。

通過上述情況，調解員認為，先天疾病的客觀事實，加上出險后申請理賠遭遇的冷漠體驗，加劇了D先生的不理解和不接受心理。另一方面，學校為學生集中辦理學平險過程中，不僅沒有紙質保單，電子保單也需要投保人自行下載，且內容冗長根本無人從頭到尾去閱讀，更無人講解和提示，因此保險公司在保單銷售環節是存在一定不足的。

調解員一方面耐心安撫D先生情緒.進行保險法律和行規的“科普”，促使其接受拒賠事實；一方面指出保險公司服務上的問題，建議充分考慮客戶的遭遇和感受，不論是否能賠付，都要讓客戶感受到最能體現保險價值和溫度的理賠服務。最終在調解員的建議下，R保險公司為小D做了1000元的通融賠付，雙方達成和解。

調解啟示

學平險是專門通過學校渠道銷售針對在校學生群體，提供的價格低而保障全面的一款保險。此險種既能為學生個人分攤因意外或疾病造成的風險，也能為學校分擔經濟責任，是很多保險公司獲客的一種渠道。正是因為其低保費高保障，對應的低傭金、高賠付，保險公司為消費者提供的服務質量也打了折扣。保險公司應思考如何利用渠道優勢優化此類保險產品的服務，如何把理賠服務做得有溫度，來避免此類糾紛的的頻發。

案例點評

此案主要涉及金融消費者八大權益中的受知情權和受教育權。保障消費者的知情權主要是指銀行保險機構應當使用通俗易懂的語言和有利于消費者接收、理解的方式進行產品和服務信息披露。對產品和服務信息的專業術語進行解釋說明，及時、真實、準確揭示風險等。保障消費者受教育權主要是指銀行保險機構應當開展金融知識教育宣傳，加強教育宣傳的針對性，通過消費者日常教育與集中教育活動，幫助消費者了解金融常識和金融風險，提升消費者金融素養等。

該案例中，保險機構為獲客向金融消費者提供低價格高保障的優質產品，確為惠民之舉，但不能自己一邊獲了客，另一邊又以產品“不掙錢”在服務上打折扣，不能想當然地把先天疾病不能賠付當成投保人本就應該掌握的常識，把了解產品知識和權益內容的責任推給金融消費者，殊不知這已經侵犯了消費者的正當權益。